Yoga
Ademen
Agenda Ademwerk
Marma
Dagretraite
Goed Gevoed
Boek Bestellen
Persoonlijke Begeleiding Goed Gevoed
Over
Partners
Yogastudio See You
Contact
Blog
0
Winkelwagen
Yoga
Ademen
Agenda Ademwerk
Marma
Dagretraite
Goed Gevoed
Boek Bestellen
Persoonlijke Begeleiding Goed Gevoed
Over
Partners
Yogastudio See You
Contact
Blog
Intakeformulier_voeding_leven
Naam
Voornaam
Achternaam
E-mailadres
Telefoon
Leeftijd
*
Gewicht
*
Lengte
*
Lichaam en geest
Is je gewicht stabiel?
*
Zo nee, leg uit.
Wat is je doel?
*
Wat zijn jouw momenten van ontspanning?
*
Hoe vaak per dag/week/maand?
Omschrijf je algemene energieniveau
*
Heb je in het algemeen zin om dingen te ondernemen?
*
Wat zijn je passies, waarvan krijg je energie?
*
Wat zijn momenten dat je stress of ander mentaal ongemak ervaart?
*
Hoe voel je je gedurende de dag? Heb je last van inzakmomenten en zijn die vaak op een bepaald moment?
*
Heb je huidklachten?
*
Hoe is je weerstand?
*
Heb je last van pijn(en)?
*
Heb je darmklachten?
*
Heb je een regelmatige stoelgang?
*
Overige lichamelijke en/of geestelijke klachten?
Zijn de klachten gebonden aan tijd, dag, maand, seizoen?
Beweging en Sport
Wat voor sporten doe je en hoe vaak?
*
Wat doe je verder aan beweging en hoeveel?
*
(tel hierbij ook fietsen, hond uitlaten, wandelen etc.)
Welke sporten heb je in het verleden gedaan en voor hoe lang?
*
Welke sporten vind je echt leuk om te doen?
*
Heb je blessures of problemen met bewegen?
*
Moment op de dag en in de week.
Slaap
Hoe laat ga je slapen en hoe laat sta je op?
*
Hoeveel uur slaap je gemiddeld?
*
Hoe slaap je in?
*
Wordt je vaak wakker? Hoe laat?
*
Kom je ‘s morgens gemakkelijk uit bed?
*
Werk
Hoeveel uur werk je?
*
Hoe is de sfeer op je werk?
*
Hoe is de werkdruk?
*
Hoe uitdagend is je werk, ben je gemotiveerd?
*
Verveel je je vaak op je werk?
Voedingspatroon
Heb je een regelmatig eetpatroon?
*
Heb je wel eens last van eetbuien?
*
Eet je over het algemeen:
*
zeer veel
veel
weinig
matig
weet ik niet
Hoeveel alcoholische consumpties per dag/week?
*
Gebruik je supplementen?
*
Zo ja, welke?
Gebruik je medicijnen?
*
Zo ja, welke?
Heb je bepaalde voorkeuren voor voeding?
*
Bijvoorbeeld zoet of zout. Bepaalde snoepmomenten of snackmomenten?
Wat zijn je ‘zondigingen’?
*
Wat lust je absoluut niet?
*
Wat moet er absoluut in je patroon zitten?
*
Waar liggen je valkuilen?
Hoeveel per dag / week eet je het volgende?
Eventueel met toelichting wat voor soort.
Fruit
*
Groenten
*
Koffie
*
Zwarte thee
*
Water / kruidendrank
*
Frisdrank / fruitsap / limonade
*
Brood
*
Aardappelen / pasta / andere koolhydraatsoorten
*
Snoep / koek
*
Chips / andere snacks
*
Vlees / vis
*
Geef per onderdeel een aantal opties zoals je dit nu eet op een goede dag:
Ontbijt
*
Lunch
*
Diner
*
Tussendoortjes
*
Geef een cijfer voor:
(1 - 10)
Slaap
1 = slecht 10 = goed
Gezondheid
1 = slecht 10 = goed
Zelfbeeld
1 = slecht 10 = goed
Gemoedsrust
1 = slecht 10 = goed
Zorgen
1 = veel 10 = weinig
Sporten
1 = weinig 10 = veel
Eten
1 = ongezond 10 = gezond
Ontspanningsmomenten
1 = weinig 10 = voldoende
Rust algemeen
1 = slecht 10 = goed
Stress werk
1 = veel 10 = niet
Stress prive
1 = veel 10 = niet
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
0